의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘조직·세포병리 검체 관리 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 인증원은 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 환자안전 주의경보를 발령하고 있다.
이번 주의경보 사례는 검체 바뀜, 검체 분실, 검체 바코드 오류에 관한 것이다. 의료기관 내 검체 관리에 관한 지침이 부재하거나 지침을 준수하지 않아 환자에게 중대한 위해가 발생한 사례이다.
이와 함께 조직·세포병리 검체 관리 오류 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방활동 사례를 제시했다.
안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 의료기관 내 검체 관리지침을 마련해 정기적으로 검토하고 필요시 개정하도록 권고했다.
검체 라벨링의 중요성에 대해서도 강조했다. 여러 장의 라벨은 혼동을 야기할 수 있으므로 검체 라벨은 필요한 만큼만 출력하고, 검체 라벨에는 최소 두 개의 환자 식별자와 검체 정보를 포함하며, 검체를 용기에 담거나 라벨링 시 두 명의 숙련된 보건의료인과 함께 작업해 줄 것을 당부했다.
임영진 원장은 “검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보고 등의 업무에는 여러 부서와 다른 직업군이 혼재해 있어 역할, 책임, 절차 등 부서별 업무에 대한 구분이 명확해야 한다”고 말했다. 또한 “검체 채취를 위한 준비과정부터 결과 확인까지 검사의 전 과정을 추적·관리할 수 있는 절차를 마련해 검체 바뀜, 분실 등의 오류가 발생했을 때 원인을 규명하고 필요한 경우 조치를 취할 수 있어야 한다”고 강조했다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr