의료기관평가인증원이 ‘보건의료기관 내 식품알레르기 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보에는 식품알레르기가 있는 환자에게 알레르기 유발 식품이 포함된 환자식이 제공돼 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
△환자안전사고 사례 1 = 두드러기를 주 호소로 입원한 30대 환자로 ‘갑각류’ 알레르기가 있음을 의료진에게 알려 병원 전산시스템에 ‘갑각류 제외’ 알림이 입력됨.
며칠 후 저녁, 환자의 목 부위 두드러기가 입원 당시보다 심해져 확인한 결과 당일 아침 환자식 중 해당 환자에게 제외돼야 하는 ‘갑각류’ 종류의 반찬이 제공됐고, 이를 환자가 소량 섭취함. 즉시 주치의에게 보고해 약물치료 후 호전됐음.
환자식의 상차림, 배식 과정에서 알레르기 유발 성분이 포함된 음식의 확인 및 제외 절차가 누락된 사례임.
△환자안전사고 사례 2 = 천식으로 입원한 50대 환자로 입원 시 ‘땅콩’ ‘갑각류’ 알레르기가 있음을 의료진에게 알려 식사 신청 메모란에 ‘땅콩 제외’ ‘갑각류 제외’를 입력함.
며칠 후 아침, 환자가 식사 중 갑자기 호흡곤란을 호소하며 산소포화도가 93% 측정돼 산소 공급 및 약물 치료 시행 후 중환자실로 전실함.
이후 호흡곤란 발생 경위를 확인한 결과, 당일 아침 해당 환자에게 제외돼야 하는 ‘땅콩’ 종류의 반찬(콩과 땅콩이 섞인)이 제공됐고, 환자가 땅콩을 제외하고 콩만 골라 소량 섭취했음.
식사 처방 출력, 상차림, 배식 과정에서 알레르기 유발 성분이 포함된 음식의 확인 및 제외 절차가 누락된 사례임.
△예방 및 재발방지 권고사항 = 인증원은 식품알레르기가 있는 환자에게 안전한 식사를 제공하기 위한 절차를 마련하도록 권고했다. 입원 시 환자의 식품알레르기 여부를 확인하고 기록하며, 해당 보건의료기관에 종사하는 보건의료인, 영양팀, 보조원 등 모든 관련자와 공유할 수 있는 전산프로그램 운영사례를 공유했다.
또한 의료진에게 식품알레르기 유무를 꼭 알리고, 제공되는 식사에 알레르기 유발 식품의 포함 여부를 확인하는 등 환자 및 보호자의 적극적인 역할도 강조했다.
인증원 임영진 원장은 “식품알레르기가 있는 환자는 알레르기 유발 식품을 소량만 섭취해도 사망에 이를 수 있는 아나필락시스 쇼크가 발생하는 경우도 있다”면서 “보건의료인 및 보건의료기관 종사자는 식품알레르기가 있는 환자에게 알레르기 유발 식품의 제공을 막고, 환자 및 보호자는 해당 식품을 확인하고 섭취하지 않도록 주의하는 것이 무엇보다 중요하다”고 밝혔다.
0... 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다. 특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr