보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 홈페이지 등을 통해 공표했다.
이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 11개 기관이다. 의원 4개소, 치과의원 4개소, 한의원 2개소, 약국 1개소이다.
이는 2021년 상반기 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 7개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 4개 기관이다.
공표 내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.
공표 방법은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지방자치단체 및 보건소 홈페이지에 2021년 9월 6일부터 2022년 3월 5일까지 6개월 동안 공고한다.
공표 대상기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 곳이다.
주요 사례를 보면 A 요양기관은 실제 수진자가 내원하지 않아 진료를 받거나 주사치료 등을 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 해 진찰료 및 처치료 등 4100여만원을 요양급여비용으로 거짓청구했다.
B 요양기관은 실제 내원하지 않은 환자들에 대해 진찰료, 영상진단료 등을 거짓으로 청구하거나, 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구하는 등 5500여만원을 요양급여비용으로 거짓청구했다.
보건복지부 이상희 보험평가과장은 “거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고, 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라면서 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.
□ 건강보험 공표제도
건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 제100조 개정에 따라 도입됐다.
공표 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 결정된다.
대상자에게 공표 대상임을 사전통지해 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대해 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.
제도 시행(2010년 2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 439개소이다. 병원 12개소, 요양병원 12개소, 의원 216개소, 치과의원 33개소, 한방병원 8개소, 한의원 142개소, 약국 16개소이다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr