염화칼륨(KCl) 원액 단독 처방 금지
KCl 함유된 완제품 사용 권고
의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래’ 주제로 환자안전 주의경보를 9월 29일 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보에는 수액에 혼합해 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입해 환자에게 심각한 위해가 발생한 주요 사례와 함께 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방활동 사례가 포함돼 있다.
염화칼륨(KCl) 원액이 환자의 정맥을 통해 단독으로 주입될 경우 사망 등 심각한 위해를 불러올 수 있다. 이 같은 환자안전사고를 예방하기 위해 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl)이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치하고, 우선으로 처방될 수 있도록 적극 권고했다.
부득이하게 염화칼륨(KCl) 원액을 처방할 경우 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능(혼합수액 묶음처방 등)을 마련하고, 정확한 용량·용법·주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육해야 한다고 강조했다.
또한 투여하기 직전에 처방한 내용과 준비된 의약품을 비교해 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 재차 확인한 후 투여해야 한다고 권고했다.
환자 및 보호자는 수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되며, 주사 부위의 발적·통증·부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다고 밝혔다.
인증원 임영진 원장은 “염화칼륨(KCl) 원액의 단독 주입은 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 절대로 발생해서는 안 되는 환자안전사고(Never event)”라면서 “투약오류는 세심한 주의와 관심을 통해 충분히 예방 가능한 만큼 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl) 사용의 전 과정에 대한 관리지침을 마련하고 보건의료인은 이를 반드시 준수해야 한다”고 말했다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr