유효기간 확인은 안전한 투약의 시작
의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘환자에게 수액 주입 전 유효기간 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 유효기간이 지난 수액을 주입한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.
[사례 1] 수액(생리식염수)과 위장장애 치료제를 혼합해 주입 중이던 10대 소아환자 사례. 수액 유효기간이 46일 경과한 것을 보호자가 발견함. 즉시 수액 제거함. 병동 내 수액 재고조사 실시해 유효기간이 지난 수액 모두 폐기함.
[사례 2] 응급실 내원한 30대 남자 환자. 수액을 준비하면서 유효기간을 정확히 확인하지 않고, 습관적으로 동그라미 표시 후 환자에게 주입함. 환자가 수액의 유효기간이 경과된 것을 발견함. 즉시 수액 제거함.
바코드 스캔 또는 라벨 부착해 유효기간 확인
인증원은 “유효기간이 지난 수액 사용과 관련한 환자안전사고가 사회적 이슈로 종종 보도되고 있어 보건의료인의 주의가 필요하다”고 강조했다.
안전한 수액 사용을 위해서는 수액 입고 시 유효기간을 확인하고, 유효기간과 바코드가 잘 보이도록 진열하며, 유효기간이 빠른 순서대로 수액이 사용(선입선출)될 수 있도록 해야 한다.
또한 별도의 재고관리를 하지 않아도 선입선출이 가능하도록 수액 입고와 출고가 분리된 양문형 보관장을 활용하거나, 수액 주입 전 유효기간 확인이 용이하도록 라벨 부착 및 바코드 시스템 등을 활용할 수 있다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “안전한 수액 주입을 위해서는 정기적으로 재고를 조사해 유효기간이 얼마 남지 않은 것부터 소진하도록 하고, 바코드 시스템 등을 활용해 유효기간을 관리할 수 있다”고 말했다.
이어 “중앙환자안전센터는 제약회사 및 유관기관들과 협의해 수액의 유효기간을 표시하는 위치를 통일하고, 글자 크기나 색깔 등을 눈에 띄게 바꾸는 등 제도적인 개선을 위해서도 노력하겠다”고 밝혔다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr