의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속주입(full drop) 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번 환자안전 주의경보에서는 의약품 주입펌프에 연결된 혼합수액이 빠르게 주입돼 발생한 환자안전사고 사례를 제시하고, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 소개했다.
의약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의해 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기이다.
수액세트에 부착돼 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시, 의약품이 급속 주입돼 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.
[사례1] 의약품 주입펌프를 사용해 케타민(마취제) 혼합수액을 주입 중인 30대 남자 환자가 자기공명영상(MRI) 촬영을 위해 영상의학과로 이동함. 촬영 전 검사실 직원이 수액조절기를 잠그지 않고 의약품 주입펌프를 제거함. 촬영 후 환자의 갑작스러운 의식 변화로 케타민 혼합수액이 급속주입된 것을 발견해 응급처치 시행함.
[사례2] 의약품 주입펌프를 사용해 이소켓(협심증 치료제) 혼합수액을 주입 중인 40대 여자 환자가 응급실에서 병동으로 전동됨. 환자가 스스로 의약품 주입펌프를 제거한 채 화장실 다녀온 후 흉통과 호흡곤란 등 호소하며 의료진 호출함. 이소켓 혼합수액이 급속주입 중임을 발견하고 응급처치 시행함.
이러한 급속주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠가야 한다. 또 기기의 상태와 수액 주입속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링해야 한다. 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “의약품 주입펌프는 임상현장에서 고위험의약품과 같이 특히 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량으로 주입하기 위해 사용되는 기기”라며 “급속주입 시 환자에게 사망 또는 치명적인 손상을 초래할 수 있어 보건의료인뿐 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다”고 강조했다.
이어 “향후 보건의료기관 종사자, 환자 및 보호자 대상으로 관련된 안내문을 추가로 제작 배포해 모두가 환자안전의 주체로 활동할 수 있도록 지원할 예정”이라고 밝혔다.
중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인분석, 예방대책 및 제도 개선방안 마련했다.
의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고 특허청에 출원을 등록해 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 했다.
또한 보건의료기관, 기기 제조업체, 정부 및 유관기관 별로 개선 권고사항을 제시하고, 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해왔다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr