의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘정전으로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 12월 20일 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보에서는 정전 후 의료장비의 미작동으로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 담고 있다.
보건의료기관에서는 정전 시에도 안전한 의료서비스를 제공하기 위해 비상발전기, 무정전 전원 장치(Uniterrupted Power Supply:UPS) 등 비상전원설비를 갖춰 전력을 공급하고 있다.
하지만 무정전 전원 장치를 사용하지 않고 있거나, 의료장비의 정상 작동 여부를 확인하지 않을 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 각별한 주의가 필요하다.
[사례1] 폐렴으로 입원 치료 중인 80대 환자의 의료용 침대 머리 콘솔에서 펑 소리가 나며 콘솔 전체 전원이 차단됨. 환자에게 적용 중이던 고유량 산소요법기기의 작동이 일시적으로 멈춰 산소포화도가 90%에서 60%로 감소함. 산소탱크로 산소를 공급하며, 병실 벽면 콘센트를 이용해 기기를 재적용함.
[사례2] 외래업무 시작 전 의약품 보관 냉장고 내부온도 확인 시 전원이 꺼져 있는 것을 발견함. 난방 중단 시기에 전기가 차단되는 콘센트에 의약품 보관 냉장고 콘센트가 연결돼 있어 전원 공급이 중단됐음을 확인함. 냉장고 내 모든 약물을 폐기하고, 의약품 보관 냉장고는 무정전 전원 장치에 연결함.
인증원은 일시적 정전으로 인한 환자안전사고를 예방하기 위해서는 정전 시 환자에게 적용된 의료장비의 전원 및 설정 등 정상 작동 여부를 확인해 환자에게 발생할 수 있는 위해를 최소화해야 한다고 밝혔다.
또한 평상시에도 보건의료기관 내 전원 공급 콘센트에 비상전원, 무정전 전원 장치를 쉽게 파악할 수 있도록 표기하고 적절한 전원을 연결해야 한다고 권고했다.
특히 안전한 전기 사용을 위해 콘센트에 문어발식 연결을 하지 않고, 허가되지 않은 개인 전자제품을 비상전원이 공급되는 콘센트에 사용하지 못하도록 환자·보호자 및 직원 등을 교육해야 한다고 밝혔다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “보건의료기관은 환자를 치료하는 특수한 공간으로 잠깐의 전기 공급 중단으로도 환자 모니터링, 생명 유지 기기, 의약품 투약 시스템 등에 영향을 미쳐 환자안전에 심각한 위해를 초래할 수 있다”고 말했다.
이어 “보건의료기관의 경우 전기 공급이 중단돼도 비상발전기가 가동돼 전기를 공급하고, 비상발전기가 가동되기 전 몇 초 동안의 시간에도 중환자실, 수술실, 서버실 등 중요 시설에서 무정전 전원 공급 장치를 통해 전기가 공급된다”며 “그럼에도 불구하고 정전 시 비상발전기 가동 전까지 자체적으로 작동이 가능한 의료장비와 작동이 정지되거나 생명유지 및 치료에 필수적인 의료장비를 구분해 안정적으로 전원이 공급될 수 있도록 적절한 전원을 사용해야 한다”고 강조했다.
또한 “중앙환자안전센터에서는 정전과 같이 보건의료기관에서 자주 접하지는 않더라도 환자에게 중대한 위해가 발생할 수 있는 사고를 예방하기 위해 다양한 환류정보를 지속적으로 공유하겠다”고 밝혔다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr