의료기관평가인증원(원장 오태윤, 이하 ‘인증원’)은 환자안전 주의경보를 활용해 보건의료기관에서 활동한 우수사례를 순차적으로 공유할 예정이며, 첫 번째로 염화칼륨(KCl) 투약 오류 예방활동을 안내한다고 밝혔다.
인증원 중앙환자안전센터는 환자안전사고 예방을 위해 주의경보, 정보제공지, 환자대상 정보소식지 등 다양한 환자안전 환류정보를 제공하고 있다.
환자안전활동 우수사례 공유 1편은 ‘염화칼륨(KCl) 투약 오류 예방’이다. 희석되지 않은 염화칼륨을 정맥 내 단독 주입하는 사고를 예방하기 위해 기관 내 투약 프로세스를 점검하고 근본원인을 도출한 환자안전활동이다.
염화칼륨(KCl)은 평소 수액과 혼합해 투여되며, 원액을 직접 환자에게 주입할 경우 치명적인 위험을 초래할 수 있어 가능한 완제품(Pre-mix) 사용을 권고하고 있다.
이번 우수사례에서는 발령된 주의경보를 바탕으로 기관 내 처방 지침 개정, 전산 프로그램 개발, 교육 및 홍보, 염화칼륨 표기 통일 등의 개선활동을 전개함으로써 관련 투약 오류 제로화, 완제품 처방률 3배 이상 증가의 성과를 거뒀다.
우수사례는 1편은 누구나 손쉽게 접근해 활용할 수 있도록 환자안전 보고학습시스템 포털(학습하기→정보제공)에 게시돼 있다.
이번 우수사례에 대해 구홍모 중앙환자안전센터장은 “보건의료기관에서 안전사고를 줄이기 위해서는 한 개인의 노력이나 인적오류에만 집중하는 것이 아니라 시스템적인 개선과 지원, 전사적인 노력이 필요한 일임을 보여주는 본보기가 되는 사례”라고 전했다.
이어 “중앙환자안전센터는 앞으로도 국내외 우수한 사례 발굴 및 벤치마킹 활동을 적극 지원해 임상에서 체감할 수 있는 환자안전 우수활동 사례를 지속적으로 만들어내겠다”고 강조했다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanursing.or.kr