기사입력 2005-01-20 오전 10:29:17

　서울아산병원 간호 5팀에서는 투약 프로세스를 분석하여 결함을 규명한 후, 투약오류 관리시스템을 개선함으로써 간호사의 투약오류를 예방하기 위한 QI 활동을 했다.

　2004년 4월 26일에서 5월 3일까지 1주 동안 간호 5팀에서 발생한 모든 투약오류 사례와 2003년에 조사한 아차사고(near miss) 사례 모두를 총 18개의 투약 단계별로 분석한 결과 전체 오류의 약 60%를 차지하는 단계 및 각각의 오류 발생률은 다음과 같았다.

　1단계 처방 확인 15.9%, 4단계 정확한 약을 꺼냄 13.4%, 15단계 정확한 용량을 투약함 16.9%, 16단계 정확한 환자에게 투약함 14.4%였다. 각 단계별로 발생할 수 있는 투약오류를 예방하기 위하여 원인 분석을 한 후 단계별로 다음과 같은 개선활동을 했다.

　△1단계 : 인수인계시 이중 확인, OCS 전산화면 보완 △4단계 : 유사한 약품을 따로 보관할 수 있는 약보관함 제작 및 약품 재배치

△15단계 : infusion pump setting 방법 통일, infusion pump volume limit 제한, IV side 후 flushing 방법 변경 △16단계 : 환자 호명 후 답변 확인, 환자 팔찌 확인 강화, 환자 부재 시 간호사실에서 환자 확인 후 약품을 받아갈 수 있도록 정형화된 메모지 제작 및 활용, 이름 확인이 쉽도록 침상의 환자 이름표 위치 및 디자인 변경.

　이와 같은 투약오류 예방활동을 한 후 전체 투약오류 건수가 전년 대비 57% 감소하였다. 또한 전체 투약단계에서 발생하는 오류 중 약 60%를 차지하는 네 단계에 대한 중점적인 관리를 한 결과 이 네 단계로 인한 투약오류 건수는 전년 대비 59% 감소하는 효과를 볼 수 있었다.

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