기사입력 2007-10-24 오전 09:24:52

◇간호사 확보 수준 따라 간호관리료 차등제 도입


　1977년 우리나라에 건강보험제도가 시작된 이후 12년 만에 전국민의료보험을 달성해 오늘날 의료기관을 이용하는 대부분의 환자는 건강보험 대상자이다. 사회보험의 일종인 건강보험은 가입자(국민)-의료공급자(의료기관과 의료인)-보험자(국민건강보험공단) 3자간의 계약을 기반으로 한다.

　의료공급자는 가입자에게 의료서비스를 제공하고 그 대가로 진료비를 받는데, 이때 진료비는 진료비 지불제도라는 사회적 체계에 따라 달라진다. 진료비 수가체계와 수가 수준은 환자와 의료공급자 간에 의료서비스를 매개로 이뤄지는 거래관계를 규정하며, 공급자가 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는가, 아닌가를 결정하는 중요한 경제적 토대로 작용한다. 공급자가 합당한 진료비를 받도록 수가체계가 설계된 경우에 공급자는 양질의 의료서비스를 제공하게 되지만, 그렇지 못할 경우에는 많은 질적 문제를 야기한다.

건강보험과 간호

　수가 수준에 따라 그 의료서비스를 생산하는 직종이 사회적으로 또는 병원조직 내에서 얼마나 활성화되는가가 좌우된다. 의사들의 경우, 건강보험 수가에서 그 가치를 제대로 인정받는 진료과목에는 전공의 지원생이 넘치지만, 수가수준이 낮은 과목은 지원자를 채우지 못해 고전하고 있다.

　지난 30여년 우리나라 건강보험은 간호계에 어떤 영향을 미쳐 왔을까? 건강보험 실시와 더불어 의료수요와 의료기관이 증가하면서 간호사에 대한 수요도 크게 늘어났고, 보험심사간호사라는 새로운 영역이 탄생한 긍정적인 면이 있다. 그러나 간호서비스 생산영역에서는 부정적인 측면이 두드러져 보인다. 건강보험 수가체계에 간호의 독자성이 제대로 반영되어 있지 않고, 간호수가 수준이 투입된 자원가치보다 지나치게 낮아서 우리나라 임상간호 발전을 방해하는 버거운 짐이 되고 있다.

　간호서비스의 수가 수준이 낮기 때문에 의료기관들은 간호사의 채용을 꺼리고, 간호서비스의 질 향상을 주저한다. 우리나라 병상 당 간호사 확보 수준은 0.21명으로 OECD국가 중 최하위이고, 간호의 상당부분을 보호자나 간병인에게 위임할 수밖에 없는 한국적 간호현실이 건강보험의 간호수가와 관련이 있음을 부인하기 어렵다. 이러한 건강보험과 간호의 밀접한 연관성은 향후 간호수가 체계가 합리적으로 개선될 경우 우리나라 임상간호가 지금보다 발전할 수 있다는 전망을 갖게 하는 근거가 되기도 한다.

건강보험과 간호

　우리나라 건강보험의 진료비 지불체계는 행위별 수가제이며, 5800여 행위의 수가는 상대가치 점수에 의해서 결정된다. 2008년도 수가부터 적용될 상대가치점수는 의사업무량, 진료비용, 위험도에 의해 결정됐다. 상대가치 수가체계가 처음으로 개발된 미국의 사례를 보더라도 이 수가체계는 의사 중심적 속성이 대단히 강한 특징이 있다.

　현행 수가체계에서 간호서비스에 대한 보상은 크게 세가지 방식으로 이뤄진다. 첫째, 일부 간호행위의 가치는 의사 중심의 상대가치 수가에 직접비용으로 포함된다. 수술장 간호사의 수술지원 간호행위나 방사선 중재시술에 투입된 간호행위는 의사중심으로 분류된 수술수가와 중재적 시술수가의 직접비용에 반영된다. 각 수술수가에서 간호가 차지하는 비중이 어느 정도인가를 확인하는 것이 현재로서는 어렵다.

　둘째, 별도의 간호수가 항목으로 구분되어 인정받는 방식이다. 근육주사 수기료를 비롯한 40여개의 간호행위는 개별화된 수가항목으로 산정할 수 있는데, 이 가운데 상당수의 행위에 대해서는 주행위자가 의사인가/간호사인가를 놓고 양단체의 의견이 다르다. 보건복지부는 20여개 행위만 간호사의 행위로 인정하고 있는 형편이다.

　셋째, 입원환자에게 제공되는 간호행위 중에서 수가로 개별화된 항목을 제외한 나머지 간호행위의 가치는 간호관리료에 포함된다. 활력징후 측정, 상담과 지지, 관찰 등 입원병동에서 간호사들이 많은 시간을 할애하는 간호행위는 간호관리료에 포괄화돼 있다. 현행 수가상 간호관리료는 입원료의 25%를 구성하는데, 최근 보건복지부와 다른 학계의 입원료 원가연구에 따르면 간호관리료가 입원료의 약 48%를 차지하는 것으로 나타났다.

일반병동 간호관리료 차등제

　일반병동의 간호관리료 차등제는 일반병동 병상 대 간호사 비율에 따라 수가가 가산되는 인센티브체제이며, 간호에 대한 경제적 보상으로 가장 큰 비중을 차지한다. 즉, 간호서비스의 질을 좌우하는 기본간호의 충실성과 간호사 확보 수준에 가장 큰 영향을 미치는 간호수가는 간호관리료라고 할 수 있다.

　간호관리료 차등제는 간호계의 오랜 주장으로 1999년 11월 15일부터 시행됐다. 보건복지부는 `간호인력을 적정수준으로 확보하지 못한 의료기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에

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