의료기관평가인증원(원장 임영진, 이하 인증원)은 ‘수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인’ 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자의 정보를 확인하는 절차를 누락해 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.
[사례 1] 대뇌동맥류로 입원치료 중인 B형 환자에게 A형 혈액을 수혈한 사례이다.
혈액은행에서 혈액을 수령하는 과정에서 다른 환자(A형)의 혈액출고 요청서를 잘못 출력했다. 수혈 전 2인의 의료인이 확인하는 절차를 누락했고, 오류를 인지하지 못한 채 다른 환자의 혈액으로 수혈이 시작됐다.
수혈 종료 후 환자가 두통, 혈압상승, 산소포화도 저하, 혈뇨 증상을 보여 다른 혈액형의 혈액이 수혈됐음을 인지했다. 환자를 중환자실로 옮겨 집중치료를 시행했다.
[사례 2] 간세포암종으로 입원치료 중인 O형 환자에게 B형 혈액이 주입된 사례이다.
의료인이 혈액전용 냉장고에 보관된 혈액을 꺼낼 때 같은 칸에 보관돼 있던 다른 환자(B형)의 혈액을 꺼낸 후 수혈을 시작했다. 혈액 주입 직후 오류를 발견해 즉시 수혈을 중단했다. 혈액이 극소량 주입됐을 것으로 예상돼 추가 처치 없이 경과를 관찰했다.
○이번 주의경보에서는 혈액 수령 후 수혈 준비 시 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사의 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 권고했다.
혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨 정보와 비교해 확인하고 수혈을 시작해야 한다.
또한 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA) 등 스마트기기를 활용해 환자 바코드-혈액백 라벨 바코드-의료진 사원증 등을 스캔해 확인하고 있는 사례를 소개했다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여 정확한 정보를 확인해야 한다”며 “중앙환자안전센터는 정확한 정보 확인을 위한 정보통신기술, 바이오 테크놀로지, 의료기술이 융합된 스마트 헬스케 어 등이 보건의료기관에서 실질적으로 활용될 수 있도록 제도적, 정책적 지원을 위한 노력을 지속하겠다”고 밝혔다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr